Füllen Sie bitte dieses Gesundheitsformular sorgfältig aus. Wenn Sie noch etwas ergänzen möchten wenden Sie sich direkt an mich (Hector – 06646410617 oder hector.pascua@katholischekirche.at). Die angegebenen Daten werden vertraulich behandelt Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *Adresse *Versicherungsnummer *Mitversichert bei (Name)KrankenkassaTelefonnummerBezug zum Kind (z.B. Mutter)Schutzimpfungen (Name der Impfung und wann diese verabreicht wurde) *Welche Infektionskrankheiten wurden durchgemacht?Besteht eines der folgenden Krankheiten?EpilepsieAsthmaDiabetesAllergische Reaktionen auf....Unverträglichkeit von:Knochenbrüche bzw. schwere Verletzungen in letzter Zeit:Schwimmfähigkeit des KindesSehr gutBenötigt eine SchwimmhilfeSportliche Schonung des Kindes:Mein Kind hat eigene Medikamente mit und nimmt diese selbständig ein:Weiterer Kontakt (optional) - Name *VornameNachnameTelefonnummerE-Mail *E-Mail *Absenden Share this...Facebook0Twitter 2021-06-14
